Sidor

fredag 7 augusti 2015

PTSD orsakad av psykiatrisk vård

PTSD - posttraumatiskt stressyndrom. Studier visar att 5-10% av en befolkning någon gång i livet drabbas av PTSD, men långt ifrån alla diagnostiseras. Länge förknippades PTSD med krigsveteraner och flyktingar, men idag vet man att tillståndet kan utlösas av en lång rad olika traumatiska livshändelser. Det kan handla om överfall, sexuellt våld, olyckor eller naturkatastrofer. Forskare har bland annat visat att intensivvård kan utlösa PTSD (1). Svåra upplevelser under intensivvård finns också med i vårdguidens lista över möjliga händelser som kan orsaka PTSD.

Att svåra upplevelser under psykiatrisk vård skulle kunna orsaka PTSD finns däremot inte med i vårdguidens lista. Faktum är att jag inte hittar någonting alls på svenska hemsidor om PTSD orsakat av psykiatrisk vård. Inga landsting eller universitet skriver om risken att utveckla PTSD som en följd av att vårdats inom psykiatrisk slutenvård.

När det gäller traumatiska upplevelser finns något mer information. Svenska psykiatriska föreningen skriver i sina kliniska riktlinjer om vikten att upprepa information för en patient eftersom "patienten också [kan] ha traumatiska upplevelser av tidigare tvångsvård eller tvångsvårdsupplevelser som till exempel övergrepp av olika slag som kan bidra till oro och rädsla." Tyvärr fördjupas inte resonemanget, och varken orsakerna till traumatiseringen, risken för retraumatisering eller behandling av patientens trauman berörs. På samma sätt förhåller det sig i de enstaka uppsatser och andra skrifter jag hittar: det slås fast att tvångsåtgärder kan upplevas traumatiskt för patienter, men något mer ingående resonemang kan jag inte hitta.

Forskning

I den internationella forskningen så ser det delvis annorlunda ut. Jag hittar artiklar som undersökt psykiatrisk vård som en utlösare av PTSD. Flera forskarteam har kunnat visa att patienter som har vårdats på en psykiatrisk avdelning, frivilligt eller med tvång, har utvecklat PTSD som ett resultat av vården.

Grovt indelat verkar symtomen på PTSD antingen vara kopplade till traumatiska erfarenheter som patienten själv erfarit (t.ex. att bli fastlåst, fasthållen, avskild eller förd till kliniken med polis), eller till att ha bevittnat traumatiska situationer (t.ex. att se en patient brottas ner eller att bli mycket våldsam). Samma patient kan traumatiseras både genom egna upplevelser och genom att bevittna traumatiska situationer.

Generellt kan sägas att de allra flesta personer som utsätts för ett trauma inte utvecklar PTSD. Ju fler trauman en person råkar ut för, och ju allvarligare graden av traumat är, desto högre är risken att personer ska utveckla PTSD. Kvinnor löper högre risk än män att drabbas av PTSD efter ett trauma. Personer som redan lider av en psykisk sjukdom löper högre risk att drabbas av PTSD, vilket alltså gör patienter i den psykiatriska vården särskilt utsatta.

Exempel på studier

En svensk avhandling (2) har visat att patienter som söker sig till psykiatrin kan lida av trauma och PTSD utan att detta undersöks eller diagnostiseras. Av 839 patienter vid en öppenvårdsmottagning i ett mångkulturellt bostadsområde, hade ingen patient fått diagnosen PTSD under året. När man ur denna population sedan undersökte patienter ur fyra olika etniska grupper - araber, iranier, turkar och svenskar - fann man att 69% av iranierna, 59% av araberna, 53% av turkarna och 29% av svenskarna uppfyllde kriterierna för PTSD. De patienter som upplevde att deras trauman hade beaktats tillräckligt i behandlingen, hade bättre självskattad hälsa, färre symtom och större förtroende för behandlarna än de som inte haft denna upplevelse.

En fransk studie (3) med 293 deltagande patienter visar att ungefär var tredje patient i psykiatrisk slutenvård (n=70, 29%) var med om minst en traumatisk händelse under sin vårdtid (tvångsvårdade och instabila patienter exkluderades). Till traumatiska händelser räknades bland annat att bli övervakad i intima situationer (toabesök, dusch), att bli avklädd och visiterad samt att ha våldsamma eller skrämmande medpatienter. Bland dem som erfor minst en traumatisk händelse under sjukhustiden, uppfyllde 12% kriterierna för PTSD fem veckor efter vårdtiden. Eftersom man inte hittade några samband mellan de som utvecklade symptom på PTSD och tidigare trauman eller redan existerande PTSD, menar forskarna att det var själva inskrivningen som orsakat symptomen.

En amerikansk studie (4) som omfattade 142 patienter visar att psykiatriska patienter upplever många olika typer av traumatiserande händelser i slutenvård, däribland fysisk misshandel och sexuella trakasserier. Patienterna blir även vittne till traumatiska händelser, som att se medpatienter misshandla eller bli misshandlade.

I en annan amerikansk studie (5) var 47% av deltagarna med om ett trauma (enligt DSM-IV definition) under tiden på psykiatrisk avdelning. Att bli vittne till fysiskt våld (22%) och att bli utsatt för fysiskt våld (18%) var de vanligaste formerna av trauman. Studien visade också att nästan alla patienter (96%) hade varit med om någon traumatisk upplevelse tidigare i livet, och 27% av patienterna uppfyllde kriterierna för PTSD. De patienter som upplevt många trauman tidigare i livet, eller som blivit utsatta för fysiskt eller psykiskt våld, for också mer illa av upplevelserna på avdelningen.

Ett närliggande område är forskning som visar att en akut psykos kan trigga PTSD. Det finns till exempel en amerikansk studie (6), där 39% av de 38 deltagarna uppfyllde kriterierna för PTSD efter att de tillfrisknat från sin psykos. En brittisk studie (7) visade att 38% av de 35 deltagande patienterna uppfyllde kriterierna på PTSD efter att för första gången ha insjuknat i en psykos.
I en finsk studie (8) uppfyllde 11% av de 46 patienterna, som led av schizofreni, kriterierna för PTSD åtta veckor efter att de tagits in för psykiatrisk vård. Den finska studien skiljer sig på flera sätt från andra, genom att ha lägre förekomst av PTSD efter vård, och genom att ha mätt traumatiska symptom relaterade till psykosen respektive vården separat. Tidigare forskning har visat att vården kan vara mer traumatiserande än sjukdomen, men den finska studien tillskrev 69% av de traumatiska symptomen till psykosen, och 24% till vården.

Slutsats

Förståelse för vårdrelaterad PTSD är viktigt av flera skäl, dit suicidprevention är ett av dem. Ett symtom på PTSD är att den drabbade gör allt som står i hens makt för att undvika situationer och platser som påminner om traumat. Den normala reaktionen för en patient med vårdrelaterad PTSD är alltså att söka sig ifrån vården, för att slippa retraumatisering. Det innebär att patienten vill undvika att ta kontakt med vården, även vid en eventuell försämring. 80-85% av patienter med PTSD har andra psykiska sjukdomar, där depression generaliserat ångestsyndrom och missbruk/beroende är de vanligaste (9). Om vi utgår från att psykiatrisk vård faktiskt har en självmordsförebyggande funktion, borde detta - att patienten undviker vård, även vid försämring - påverka risken för fullbordade suicid.

En annan viktig aspekt är behandling. Den gängse ordningen är att en person som är sjuk söker sig till sjukvården. Vid PTSD rekommenderas psykologisk exponeringsbehandling, antingen KBT (kognitiv beteendeterapi) eller EMDR (eye movement desensitation and reprocessing). Men vad händer när vården, den som ska ge möjlighet till läkning, utgör eller är en del av traumat? Hur får man patienter att söka sig till källan för sitt trauma, för att där kunna få hjälp?

Ett tydligt exempel på detta problem fick jag och Sofia Åkerman när vi arbetade med boken Slutstation rättspsyk. Vi intervjuade ett trettiotal kvinnor med självskadebeteende som vårdats på rättspsykiatriska avdelningar, trots att de inte dömts för brott. Kvinnorna berättade om fruktansvärda upplevelser från sin vårdtid: många dygn i total avskiljning eller fastlåst i en bältessäng, månader med tvångshandskar, sexuella trakasserier och våld från både medpatienter och personal. Flera kvinnor uttryckte också att de inte längre vågade söka sig till psykiatrin: rädslan att skickas tillbaka till rättspsyk var allt för stor. Några sa dessutom rakt ut att de hellre skulle begå självmord än riskera att skickas tillbaka till rättspsyk, vilket en kvinna också mycket tragiskt gjorde. Jag vet inte om dessa kvinnor led av just PTSD, men det var uppenbart att de bar på vårdutlösta trauman som väldigt konkret påverkade deras vilja att söka hjälp.

Vården ska vårda, hela, läka - göra gott. En patient som hamnar i psykiatrin, frivilligt eller med tvång, ska lämna vården i bättre skick än hen kom. Det är sjukvårdens grundfundament, och jag undrar om det också är förklaringen till varför vårdrelaterad PTSD inte ens finns som begrepp. Att patienter utvecklar allvarliga sjukdomstillstånd av vården, den som ska göra gott, går inte ihop. Det verkar som att insikten skapar någon slags kollektiv kognitiv dissonans, som enklast motverkas genom att radera idén att vården kan skada. Bara då blir bilden hel.

Kvar blir patienterna som riskerar att bli ännu mer skadade genom att deras trauman negligeras och återupplevs i stället för att läkas.

/ Thérèse

Källor:

Läs även andra bloggares åsikter om , , , , ,

4 kommentarer:

Rosa sa...

Pga mina egna upplevelser har jag gått och funderat på det här under det senaste året men inte orkat gräva i det, tack för att du har gjort ett så bra jobb! För lite mindre än ett år sedan när jag föreslogs söka behandling för PTSD så frågade jag läkaren och psykologen om hur det går till när det är just vårdsituationer som har utlöst upprepade trauman. De hade aldrig funderat på den frågan. Några månader senare fick jag häftiga flashbacks under ett möte med samma läkare (den läkaren klampade på hårt och när jag sa "bryt" för att det var det enda jag fick fram blev hon arg) och hon förstod inte att det var det som hände. Hon saknade både kunskap om och verktyg för att hantera patienter med vårdutlöst PTSD, trots att hon alltså var psykiater. Händelsen förstärkte traumat så pass mycket att jag nu är så rädd för vården att jag inte vågar söka vård.

Anonym sa...

Jag kan tyvärr bara instämma i allt som sägs i artikeln. Jag jobbar psykolog inom psykiatrin och och ser ofta att PTSD missas bland patienter som kommer ffa vårdcentralen men också inom psykiatrin. Tanken på att vården i sig skulle kunna ge PTSD existerar knappt som begrepp inom vårdapparaten, vågar knappt tänka på hur utbrett det måste vara.
Har för övrigt själv erfarenhet av vårdskador inom psykiatrin, när jag var i övre tonåren. Gick i psykoterapi hos en psykolog och psykoterapeut som högst sannolikt hade en grav narcissistisk personlighetsstörning då hennes behandling närmast var motsatsen mot psykoterapi; hon bröt mot i princip varenda grundregel för hur psykoterapi bör bedrivas med katastrofala konsekvenser för mig som följd. Utvecklade något som liknade PTSD till följd av detta (även om tillståndet formellt inte uppfyllde kriterierna).
Dålig behandling är ett enormt problem inom psykiatrin på alla nivåer.

Anonym psykolog

Vägen tillbaka sa...

Jag hade en PTSD diagnos som berodde på trauman i min uppväxt. Den behandlades och diagnosen kunde plockas bort, trots att en del symtom fortfarande var kvar. Sedan blev jag inlagd igen och när jag skrevs ut därifrån hade jag återigen fått diagnosen PTSD men inte pga mina trauman från barndomen utan pga den fruktansvärda behandling jag fick av min ansvariga läkare inom slutenvården. Det liknades (av personalen på avdelningen) med tortyr. Det fanns ingen logik i de fruktansvärda icke tillåtna behandlingar som läkaren utsatte mig för och idag lever jag med följderna. Det känns förjävligt att det ska få gå till så, att människor ska utveckla PTSD av det som ska rädda deras liv..

Hanna sa...

När det gäller tandvård finns det ju speciella mottagningar för tandvårdsrädda patienter. Önskar det fanns liknande för personer som traumatiserats inom vården.

Jag är glad att jag (i två veckor till) har en läkare som accepterat hur rädd jag är och som hellre låter mig gå än att skriva vårdintyg och hålla mig kvar. Eller förhandlar tålmodigt om olika överenskommelser. Annars hade jag nog inte klarat av vården alls. Jag gav ju faktiskt upp hoppet om att kunna ha kontakt med landstingsmottagningen och sökte mig privat. Det var ju bara rena turen att hon jag träffade jobbade på en annan mottagning inom kommunen där min typ av problematik passade in så jag kunde få komma dit istället. Men slutenvården och den akuta psykiatriska vården jag faktiskt är i behov av uteblir ju. Och resultatet blir att jag ändå får klara mig själv i akuta situationer. Jag måste liksom vara stabil för att klara av vården. Det känns lite jag vet inte. Absurt? Hemskt? Sorgligt?

Gillar att du skriver om det. Det behövs verkligen.