Sidor

söndag 18 oktober 2015

Om makt i vården (bara den som är medveten om sin egen makt kan hantera den ansvarsfullt)

När jag föreläser för vård- och omsorgspersonal brukar jag alltid tala om makt. Jag frågar om personalen upplever att de har makt, vilket de sällan gör. Tvärtom, så är det många som känner sig maktlösa, och den upplevelsen tycks överskugga deras egen makt. Då frågar jag dem: om du och din patient/brukare är oeniga om hur någonting ska vara eller göras – vem brukar få rätt i slutänden? Du eller vårdtagaren? Och vad betyder det för ert maktförhållande? 

All vård är asymmetrisk, ojämlik. Patienten behöver något som vården kan ge. Det medför att patienten alltid befinner sig i en underordnad position till vårdpersonalen. Den inbyggda asymmetrin innebär att vården har makt över patienten. Det gäller all form av sjukvård och omsorg, oavsett om den sker frivilligt, på en hemma hos patienten eller på en sluten avdelning. Särskilt tydlig blir makten i psykiatrisk tvångsvård. Att säga att sjukvårdspersonal har makt över patienterna är alltså ingen anklagelse. Det är ett konstaterande av sjukvårdens grundförutsättningar.

Relativt ofta möter jag en ovilja från vårdpersonal att se den egna makten. Att ha makt verkar fult, och därför slår många det ifrån sig. Det är farligt. Genom att blunda för sin egen makt, riskerar man att missbruka den utan att själv vara medveten om det. Inom psykiatrisk vård blir makten särskilt påtaglig, eftersom där finns möjlighet för vården att agera mot patientens vilja. 

Maktens olika uttryckssätt

Makten har många uttryckssätt, fem av dem hittar du nedan. Olika former av makt kan komma till uttryck i samma situation, och förstärker då varandra. 
Den formella makten innebär att vården har juridiska möjligheter att bestämma över patienten. Hur det bestämmandet ser ut skiljer sig åt från situation till situation. Det kan handla om att en socionom nekar en 94-årig kvinna fler timmar av hemtjänst eller att en läkare bedömer att en patient lider av en allvarlig psykisk störning och behöver tvångsvårdas. Gemensamt är att det finns en juridisk grund för vårdens agerande.  
Fysisk makt blir för patienten särskilt påtaglig i psykiatrisk tvångsvård. Där har vårdpersonal rätt att handgripligen hindra en patient att lämna avdelningen, fysiskt hålla fast en patient för att ge  hen mediciner, låsa fast patienten i en bältessäng eller begära polistransport för en patient som avvikit. Även hot om fysisk makt (se nedan) är närvarande i framför allt psykiatrisk vård.  
Ekonomisk makt uttrycks främst i form av vårdens prioriteringar. Finns det pengar till att låta patienten få den terapi som hen behöver, eller komma till det behandlingshem som kan ge en adekvat behandling? Patienten kan också hamna i en maktkamp mellan olika aktörer: är det kommunen eller landstinget som ska betala för patientens vård? 
Expertmakt är en vanligt i såväl psykiatrisk som somatisk vård. Den asymmetri jag beskrev ovan, beror delvis på att personalen har kunskap som patienten saknar. En patient som söker sig till vården vet vanligtvis inte så mycket om sin egen sjukdom eller vilka behandlingsmöjligheter som finns. Det ger kunskapsmakt åt vården. Patienten vet inte heller hur utredningen eller vården fungerar rent praktiskt. Ta till exempel rutiner på en avdelning: vårdpersonalen vet var teverummet ligger, vad det blir för middag, vilka tider patienten får ta emot besök och vilken tid nästa undersökning sker. Det är också en typ av makt. 
Nätverksmakt handlar om att den överordnade (vårdpersonalen) ingår i ett nätverk (kollegor) som är lojala med varandra. Vården bygger på teamarbete, som i sin tur bygger på nätverk. Det talas ibland om att vården måste ha en ”enad front” gentemot patienten, vilket är ett exempel på nätverksmakt. Om en patient blir oenig med en vårdpersonal, är sannolikheten stor att övrig personal backar upp den kollega som patienten blivit oenig med, eftersom de tillhör samma nätverk. Om ord står mot ord - patienten har en beskrivning av en händelse, vårdpersonalen en annan - så är sannolikheten stor att vårdpersonalens version bedöms vara mest trovärdig. Personalen har en nätverksmakt som patienten saknar. 

Hot om makt

Det finns många andra sätt att se på makt, och detta är bara några få exempel. Förutom när makten faktiskt manifesteras, kan makt också vara närvarande bara genom att den kan komma att tillgripas. Den underordnade kan därför göra som den överordnade säger, inte för att hen egentligen vill det, utan för att undvika att den överordnade tar till mer makt.

En patient i psykiatrin måste inte bara förhålla sig till den makt som finns i situationen, utan också till den makt som skulle kunna användas. Ett tydligt exempel är den fysisk makten som inte behöver användas för att vara verksam. Ofta räcker det med ett hot om tvång (makt) för att den underordnade ska vika sig (t.ex:"Om du inte lugnar dig så får du en spruta/lägger vi dig i bälte"). Hot om makt är också ett maktutövande.  

Motmakt

Motmakt är en reaktion på vad som upplevs vara felaktigt maktutövande. Det spelar ingen roll om läkaren hade skäl att tvångsvårda patienten eller lägga hen i bälte. Det är patientens upplevelse – att maktutövningen var felaktig – som skapar motmakt. Tyvärr kan motmakt generera mer maktutövande, eftersom den överordnade (vården) upplever motmakten som att patienten är ”besvärlig”, och hanterar det med mer makt. Det är beklagligt. Vården måste ge utrymme för patientens motmakt. När ingen motmakt finns har tvånget nått sin mest absoluta form. Då har patienten retirerat och upplever sig fullständigt maktlös inför vårdens agerande. 


Sammanfattning

Makt finns i alla former av vård, och blir särskilt tydlig i psykiatrisk (tvångs)vård. All vård är i grunden asymmetrisk, och att tala om makt handlar alltså inte om att anklaga vårdpersonal för att utöva makt för maktens egen skull. Att tala om makt i vården syftar till att tydliggöra maktstrukturer. Risken med att försöka förneka sin egen makt är man man riskerar att missbruka den utan att vara medveten om det. Och maktmissbruk kan skada patienter allvarligt.

Det bästa sättet för att undvika maktmissbruk – och därigenom undvika att patienter far illa och skadas i vården – är att tala om och synliggöra maktstrukturer. Som vårdpersonal kan det innebär att ställa sig frågan: vilken makt har jag, och hur påverkar den relationen mellan mig och patienten?

Först när man är medveten om sin egen makt, kan man hantera den ansvarsfullt.

Först när man ser och erkänner sin egen makt, kan man undgå att missbruka den. 

/ Thérèse
Inlägget utgår från kapitlet Makt och etik av Håkan Thorsén och Ingemar Engström, hämtat ur boken Tvingad till hjälp. Om tvång, etik och tillit i barn- och ungdomspsykiatrisk vård. (Studentlitteratur). En bok jag rekommenderar varmt!

1 kommentar:

Hanna sa...

Du skriver så väldigt mkt bra. Det är lite terapeutiskt att läsa. Förstå. Få förståelse.

Tack.