PTSD - posttraumatiskt stressyndrom. Studier visar att 5-10% av en befolkning någon gång i livet drabbas av PTSD, men långt ifrån alla diagnostiseras. Länge förknippades PTSD med krigsveteraner och flyktingar, men idag vet man att tillståndet kan utlösas av en lång rad olika traumatiska livshändelser. Det kan handla om överfall, sexuellt våld, olyckor eller naturkatastrofer. Forskare har bland annat visat att intensivvård
kan utlösa PTSD (1). Svåra upplevelser under intensivvård finns också med i
vårdguidens lista över möjliga händelser som kan orsaka PTSD.
Att svåra upplevelser under psykiatrisk vård skulle kunna orsaka PTSD finns däremot inte med i vårdguidens lista. Faktum är att jag inte hittar någonting alls på svenska hemsidor om PTSD orsakat av psykiatrisk vård. Inga landsting eller universitet skriver om risken att utveckla PTSD som en följd av att vårdats inom psykiatrisk slutenvård.
När det gäller traumatiska upplevelser finns något mer information. Svenska psykiatriska föreningen skriver i sina kliniska riktlinjer om vikten att upprepa information för en patient eftersom "patienten också [kan] ha traumatiska upplevelser av tidigare tvångsvård eller tvångsvårdsupplevelser som till exempel övergrepp av olika slag som kan bidra till oro och rädsla." Tyvärr fördjupas inte resonemanget, och varken orsakerna till traumatiseringen, risken för retraumatisering eller behandling av patientens trauman berörs. På samma sätt förhåller det sig i de enstaka uppsatser och andra skrifter jag hittar: det slås fast att tvångsåtgärder kan upplevas traumatiskt för patienter, men något mer ingående resonemang kan jag inte hitta.
Forskning
I den internationella forskningen så ser det delvis annorlunda ut. Jag hittar artiklar som undersökt psykiatrisk vård som en utlösare av PTSD. Flera forskarteam har kunnat visa att patienter som har vårdats på en psykiatrisk avdelning, frivilligt eller med tvång, har utvecklat PTSD som ett resultat av vården.
Grovt indelat verkar symtomen på PTSD antingen vara kopplade till traumatiska erfarenheter som patienten själv erfarit (t.ex. att bli fastlåst, fasthållen, avskild eller förd till kliniken med polis), eller till att ha bevittnat traumatiska situationer (t.ex. att se en patient brottas ner eller att bli mycket våldsam). Samma patient kan traumatiseras både genom egna upplevelser och genom att bevittna traumatiska situationer.
Generellt kan sägas att de allra flesta personer som utsätts för ett trauma inte utvecklar PTSD. Ju fler trauman en person råkar ut för, och ju allvarligare graden av traumat är, desto högre är risken att personer ska utveckla PTSD. Kvinnor löper högre risk än män att drabbas av PTSD efter ett trauma. Personer som redan lider av en psykisk sjukdom löper högre risk att drabbas av PTSD, vilket alltså gör patienter i den psykiatriska vården särskilt utsatta.
Exempel på studier
En
svensk avhandling (2) har visat att patienter som söker sig till psykiatrin kan lida av trauma och PTSD utan att detta undersöks eller diagnostiseras. Av 839 patienter vid en öppenvårdsmottagning i ett mångkulturellt bostadsområde, hade ingen patient fått diagnosen PTSD under året. När man ur denna population sedan undersökte patienter ur fyra olika etniska grupper - araber, iranier, turkar och svenskar - fann man att 69% av iranierna, 59% av araberna, 53% av turkarna och 29% av svenskarna uppfyllde kriterierna för PTSD. De patienter som upplevde att deras trauman hade beaktats tillräckligt i behandlingen, hade bättre självskattad hälsa, färre symtom och större förtroende för behandlarna än de som inte haft denna upplevelse.
En
fransk studie (3) med 293 deltagande patienter visar att ungefär var tredje patient i psykiatrisk slutenvård (n=70, 29%) var med om minst en traumatisk händelse under sin vårdtid (tvångsvårdade och instabila patienter exkluderades). Till traumatiska händelser räknades bland annat att bli övervakad i intima situationer (toabesök, dusch), att bli avklädd och visiterad samt att ha våldsamma eller skrämmande medpatienter. Bland dem som erfor minst en traumatisk händelse under sjukhustiden, uppfyllde 12% kriterierna för PTSD fem veckor efter vårdtiden. Eftersom man inte hittade några samband mellan de som utvecklade symptom på PTSD och tidigare trauman eller redan existerande PTSD, menar forskarna att det var själva inskrivningen som orsakat symptomen.
En
amerikansk studie (4) som omfattade 142 patienter visar att psykiatriska patienter upplever många olika typer av traumatiserande händelser i slutenvård, däribland fysisk misshandel och sexuella trakasserier. Patienterna blir även vittne till traumatiska händelser, som att se medpatienter misshandla eller bli misshandlade.
I
en annan amerikansk studie (5) var 47% av deltagarna med om ett trauma (enligt DSM-IV definition) under tiden på psykiatrisk avdelning. Att bli vittne till fysiskt våld (22%) och att bli utsatt för fysiskt våld (18%) var de vanligaste formerna av trauman. Studien visade också att nästan alla patienter (96%) hade varit med om någon traumatisk upplevelse tidigare i livet, och 27% av patienterna uppfyllde kriterierna för PTSD. De patienter som upplevt många trauman tidigare i livet, eller som blivit utsatta för fysiskt eller psykiskt våld, for också mer illa av upplevelserna på avdelningen.
Ett närliggande område är forskning som visar att en akut psykos kan trigga PTSD. Det finns till exempel en
amerikansk studie (6), där 39% av de 38 deltagarna uppfyllde kriterierna för PTSD efter att de tillfrisknat från sin psykos. En
brittisk studie (7) visade att 38% av de 35 deltagande patienterna uppfyllde kriterierna på PTSD efter att för första gången ha insjuknat i en psykos.
I en
finsk studie (8) uppfyllde 11% av de 46 patienterna, som led av schizofreni, kriterierna för PTSD åtta veckor efter att de tagits in för psykiatrisk vård. Den finska studien skiljer sig på flera sätt från andra, genom att ha lägre förekomst av PTSD efter vård, och genom att ha mätt traumatiska symptom relaterade till psykosen respektive vården separat. Tidigare forskning har visat att vården kan vara mer traumatiserande än sjukdomen, men den finska studien tillskrev 69% av de traumatiska symptomen till psykosen, och 24% till vården.
Slutsats
Förståelse för vårdrelaterad PTSD är viktigt av flera skäl, dit suicidprevention är ett av dem. Ett symtom på PTSD är att den drabbade gör allt som står i hens makt för att undvika situationer och platser som påminner om traumat. Den normala reaktionen för en patient med vårdrelaterad PTSD är alltså att söka sig ifrån vården, för att slippa retraumatisering. Det innebär att patienten vill undvika att ta kontakt med vården, även vid en eventuell försämring. 80-85% av patienter med PTSD har andra psykiska sjukdomar, där depression generaliserat ångestsyndrom och missbruk/beroende är de vanligaste (9). Om vi utgår från att psykiatrisk vård faktiskt har en självmordsförebyggande funktion, borde detta - att patienten undviker vård, även vid försämring - påverka risken för fullbordade suicid.
En annan viktig aspekt är behandling. Den gängse ordningen är att en person som är sjuk söker sig till sjukvården. Vid PTSD rekommenderas psykologisk exponeringsbehandling, antingen KBT (kognitiv beteendeterapi) eller EMDR (eye movement desensitation and reprocessing). Men vad händer när vården, den som ska ge möjlighet till läkning, utgör eller är en del av traumat? Hur får man patienter att söka sig till källan för sitt trauma, för att där kunna få hjälp?
Ett tydligt exempel på detta problem fick jag och Sofia Åkerman när vi arbetade med boken Slutstation rättspsyk. Vi intervjuade ett trettiotal kvinnor med självskadebeteende som vårdats på rättspsykiatriska avdelningar, trots att de inte dömts för brott. Kvinnorna berättade om fruktansvärda upplevelser från sin vårdtid: många dygn i total avskiljning eller fastlåst i en bältessäng, månader med tvångshandskar, sexuella trakasserier och våld från både medpatienter och personal. Flera kvinnor uttryckte också att de inte längre vågade söka sig till psykiatrin: rädslan att skickas tillbaka till rättspsyk var allt för stor. Några sa dessutom rakt ut att de hellre skulle begå självmord än riskera att skickas tillbaka till rättspsyk, vilket en kvinna också mycket tragiskt gjorde. Jag vet inte om dessa kvinnor led av just PTSD, men det var uppenbart att de bar på vårdutlösta trauman som väldigt konkret påverkade deras vilja att söka hjälp.
Vården ska vårda, hela, läka - göra gott. En patient som hamnar i psykiatrin, frivilligt eller med tvång, ska lämna vården i bättre skick än hen kom. Det är sjukvårdens grundfundament, och jag undrar om det också är förklaringen till varför vårdrelaterad PTSD inte ens finns som begrepp. Att patienter utvecklar allvarliga sjukdomstillstånd av vården, den som ska göra gott, går inte ihop. Det verkar som att insikten skapar någon slags kollektiv kognitiv dissonans, som enklast motverkas genom att radera idén att vården kan skada. Bara då blir bilden hel.
Kvar blir patienterna som riskerar att bli ännu mer skadade genom att deras trauman negligeras och återupplevs i stället för att läkas.
/ Thérèse
Källor:
Läs även andra bloggares åsikter om ptsd, psykiatri, trauma, psykiatrisk vård, tvångsvård, tvångsåtgärder